Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu
stanowiącego Załącznik do 
Zarządzenia Nr ……  /2021 Prezydenta Miasta Kielce 
z dnia …….. ………………………… 2021 r.
WNIOSEK 
zgłoszenie do konkursu na wyróżniającą się pracę magisterską oraz inżynierską lub licencjacką w ramach projektu pn. „System monitorowania efektywności miasta inteligentnego w ramach audytu miejskiego”
Zgłaszający pracę do konkursu: Autor*/ Promotor* 

Kategoria zgłoszonej pracy :
1. Praca magisterska*	
2. Praca inżynierska* lub licencjacka*
…………………………………………………	
	
Dziedzina:

Dane autora pracy: 
Imię i nazwisko:
Adres do korespondencji:
Tel. kontaktowy, adres e-mail:1	
	
Tytuł pracy:

Data obrony:

Nazwa uczelni, wydziału/katedry/instytutu:

………………………………………………...
Data i czytelny podpis zgłaszającego pracę do Konkursu**	
…………………………………………
* odpowiednie podkreślić
** jeśli pracę do Konkursu zgłasza promotor wymagane jest załączenie do wniosku pisemnej zgody autora pracy na zgłoszenie pracy do Konkursu 
1 Prosimy o podanie przynajmniej jednej z tych danych w celu ułatwienia kontaktu w przypadku braków formalnych we wniosku oraz w dalszym procesie ewentualnego przyznania i wręczenia nagrody.

Promotor pracy (imię i nazwisko, tytuł naukowy, adres służbowy, telefon służbowy, e-mail służbowy)

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych w ramach projektu pn. „System monitorowania efektywności miasta inteligentnego w ramach audytu miejskiego”, o którym mowa w § 1 Regulaminu Konkursu „Młodzi Naukowcy – Kielce 2021”.

Data i podpis promotora pracy:………. ….……………………….	
	
Opinia promotora pracy:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..

Data i podpis promotora pracy: ………. ….……………………….	
	
Recenzent pracy (imię i nazwisko, tytuł naukowy):
Opinia recenzenta pracy:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych w ramach projektu pn.,„System monitorowania efektywności miasta inteligentnego w ramach audytu miejskiego”, o którym mowa w § 1 Regulaminu Konkursu  „Młodzi Naukowcy – Kielce 2021”.

Data i podpis recenzenta pracy: ……… ….……………………….	
	
OŚWIADCZENIA AUTORA PRACY
1. Oświadczam, że jestem autorem pracy zgłoszonej do Konkursu „Młodzi Naukowcy – Kielce 2021”, a podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu „Młodzi Naukowcy – Kielce 2021”stanowiącym załącznik do Zarządzenia Nr     /2021 Prezydenta Miasta Kielce z     października 2021 r. i akceptuję w całości jego postanowienia.
3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojej pracy konkursowej w całości lub jej fragmentach 
na zasadach określonych w  § 6 Regulaminu Konkursu „Młodzi Naukowcy – Kielce 2021”. 
4. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych oraz mojej pracy w ramach projektu pn. „System monitorowania efektywności miasta inteligentnego w ramach audytu miejskiego”, o którym mowa w § 1 Regulaminu Konkursu „Młodzi Naukowcy – Kielce 2021”.
5. Oświadczam, że moja praca konkursowa nie zagraża i nie narusza praw osób trzecich, w szczególności nie narusza ich majątkowych i osobistych praw autorskich i znana mi jest okoliczność, że za wszelkie roszczenia osób trzecich, które wynikają z tytułu naruszenia ich praw odpowiada uczestnik Konkursu.

………………………………………………….
Data i czytelny podpis Autora pracy	
UWAGA:
Wniosek o przystąpieniu do Konkursu należy złożyć w formie papierowej w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Kielce (ul. Strycharska 6, 25-659 Kielce) lub przesłać na adres korespondencyjny Biura ds. Inteligentnego Zarządzania Zrównoważonym Rozwojem – Smart City (ul. Strycharska 6, 25-659 Kielce). Należy także przesłać jego wersję elektroniczną na adres: hsc@kielce.eu (plik.doc lub .docx). Pozostałe wymagane dokumenty (streszczenie pracy, pełny tekst pracy, dwie opinie oraz ewentualne publikacje) należy przesłać wyłącznie w wersji elektronicznej (np. plik PDF), na adres: hsc@kielce.eu formie załączników lub linku/linków do pobrania.